Metástasis pulmonares

Clásicamente, la detección de metástasis a distancia era considerada una diseminación sistémica del tumor y no subsidiaria de tratamiento quirúrgico. El hecho de que el pulmón sea el primer filtro tumoral a distancia para la mayoría de las lesiones malignas hace que su afección no deba considerarse siempre como una representación de un estado sistémico neoplásico.

Esta idea empezó a fraguarse a partir de estudios de autopsias que demostraban que un porcentaje de los pacientes con metástasis presentaba dichas lesiones confinadas sólo en los pulmones. Estas lesiones eran únicas o potencialmente resecables en su totalidad.

Todos estos hallazgos han ido aportando la base para que algunos autores plantearan el tratamiento quirúrgico de las metástasis como parte del esquema terapéutico de estos pacientes.

Los criterios para la selección de los pacientes subsidiarios de cirugía han ido progresivamente expandiéndose. En la actualidad existe consenso sobre cuáles deben ser dichos criterios.

Se incluyen los siguientes:

a) el tumor primario debe estar controlado y este hecho debe asegurarse con todos los medios diagnósticos disponibles; así, cuando pueda existir una recidiva local, en primer lugar debe tratarse la recidiva y sólo en el caso de que ésta fuera resecada con fines curativos el paciente podría intervenirse de la metástasis pulmonar;

b) no deben existir metástasis en otros órganos, aunque en casos de metástasis únicas que puedan extirparse se acepta la realización posterior de la metastasectomía pulmonar;

c) es fundamental que todos los nódulos puedan ser resecados, ya que con la resección incompleta de las metástasis no se obtienen beneficios; la controversia se centra en definir preoperatoriamente cuál es el número máximo de metástasis resecables;

d) la reserva funcional pulmonar debe ser suficiente para que el paciente tolere la resección pulmonar, y

e) no deben existir contraindicaciones anestésicas mayores. Respecto al tipo histológico, inicialmente se incluyeron los tumores de origen mesenquimal, como los sarcomas, y posteriormente se ha ido añadiendo una buena parte de los tumores epiteliales y germinales, siempre que cumplan los criterios anteriores.

La vía de abordaje quirúrgico debe cumplir tres requisitos: en primer lugar, debe ser lo menos agresiva posible; en segundo lugar, debe posibilitar la palpación manual, y por último, debe permitir la exéresis de todas las metástasis1,6. La esternotomía media permite la exploración torácica bilateral con una sola incisión y provoca menos incomodidad en el paciente; sin embargo, dificulta la resección de las lesiones posteromediales, sobre todo las izquierdas.

La toracotomía posterolateral es un abordaje estándar para la resección pulmonar y proporciona una excelente exposición del hemitórax. Sin embargo, presenta mayor incomodidad y sólo se puede explorar un hemitórax. La cirugía torácica videoasistida presenta una mínima morbilidad y buena tolerancia, pero no permite la palpación manual del parénquima pulmonar y, con frecuencia, no permite visualizar las metástasis intraparenquimatosas.

Pocos estudios han analizado y comparado la eficacia de la videocirugía frente a la toracotomía estándar en el tratamiento de la metástasis pulmonar.

No cabe duda de que la resección de las metástasis pulmonares se está constituyendo como un arma terapéutica eficaz con baja morbimortalidad, por lo que se considera un procedimiento de rutina en la mayoría de los departamentos de cirugía torácica.