Traumatismo torácico

El trauma torácico causa aproximadamente el 25% de las muertes por traumatismo en los EE. UU. Muchas lesiones torácicas provocan la muerte durante los primeros minutos u horas posteriores al traumatismo; con frecuencia pueden tratarse a pie de cama con medidas definitivas o temporarias que no requieren una formación quirúrgica avanzada.

El traumatismo torácico es conocido y temido desde la antigüedad. A través del tiempo, su mejor comprensión y el perfeccionamiento de su tratamiento han ido mejorando su pronóstico. Así, por ejemplo, su letalidad durante la Primera Guerra Mundial fue de 24,6% y en la Segunda descendió a 12%. Los traumatismos torácicos pueden tener una gama muy amplia de efectos que van desde una equimosis y dolor local a la más grave insuficiencia respiratoria. Un factor que contribuye a la gravedad de estos pacientes es que con frecuencia presentan pérdida de conciencia concomitante, por lo cual se carece de la información que aportan los síntomas y no se sabe cuál era el estado previo del aparato respiratorio.

Aunque el tratamiento de un traumatismo importante corresponde a un centro especializado y con experiencia, cualquier médico puede verse enfrentado a este grave accidente, por lo que es conveniente conocer los criterios de gravedad, las principales acciones iniciales que deben o no deben aplicarse y el adecuado traslado al centro que corresponda.

ETIOLOGÍA

Por su estructura semielástica, la caja torácica resulta lesionada sólo ante traumatismos intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de energía. Por esta razón, la gran mayoría de los traumatismos torácicos importantes se producen como consecuencia de accidentes muy violentos, con lesión de múltiples órganos. En nuestro medio, el 76% de éstos corresponde a accidentes del tránsito (choques y atropellamientos) y el resto a caídas de altura, aplastamientos, agresiones, etc.

Los traumatismos torácicos se asocian a lesiones de otros parénquimas en los siguientes porcentajes:

Traumatismo encéfalocraneano72%
Fracturas de extremidades33%
Fracturas de columna vertebral30%
Lesiones abdominales17%
Fracturas de pelvis14%
Fracturas de cráneo y cara10%
Sólo en una minoría de los casos el traumatismo torácico se presenta como lesión única (10%.) Al compromiso del tórax se agrega el de otro órgano aislado en cerca de un 30% de los casos; de otros dos órganos en otro 30% y el de tres o más en el resto.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA TORÁCICO

La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad debidas a traumatismos torácicos se deben a que las lesiones interfieren con la respiración, la circulación o ambas.

La respiración puede verse comprometida por:

  • Daño directo a los pulmones o las vías respiratorias.
  • Mecánica alterada de la respiración.

Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen contusión pulmonar y rotura traqueobronquial. Las lesiones que alteran la mecánica de la respiración incluyen hemotórax , neumotórax y tórax inestable . La lesión del pulmón, el árbol traqueobronquial o, en raras ocasiones, el esófago puede permitir que entre aire en los tejidos blandos del tórax y / o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino ( neumomediastino ). Este aire en sí mismo rara vez tiene consecuencias fisiológicas importantes; la lesión subyacente es el problema. El neumotórax a tensión altera la respiración y la circulación.

La circulación puede verse afectada por

  • Sangrado
  • Disminución del retorno venoso.
  • Lesión cardíaca directa

El sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masivo y causar shock (la respiración también se altera si el hemotórax es grande). La disminución del retorno venoso altera el llenado cardíaco y provoca hipotensión. La disminución del retorno venoso puede ocurrir debido al aumento de la presión intratorácica en el neumotórax a tensión o al aumento de la presión intrapericárdica en el taponamiento cardíaco . La insuficiencia cardíaca y / o anomalías en la conducción pueden ser el resultado de una lesión cardíaca cerrada que daña el miocardio o las válvulas cardíacas.

COMPLICACIONES

Debido a que las lesiones de la pared torácica suelen hacer que la respiración sea muy dolorosa, los pacientes a menudo limitan la inspiración (entablillado). Una complicación común de la ferulización es la atelectasia , que puede provocar hipoxemia, neumonía o ambas.

Los pacientes tratados con toracostomía con sonda , en particular si el hemotórax no se drena por completo, pueden desarrollar una infección intratorácica purulenta (empiema).

PRONÓSTICO

Aproximadamente sólo la cuarta parte de las muertes de los politraumatizados se debe al traumatismo torácico en sí mismo. La mayoría de los fallecimientos se producen después de que el enfermo es hospitalizado y el pronóstico está condicionado por múltiples factores:

  • Gravedad de las lesiones torácicas y asociadas.
  • Reservas fisiológicas del paciente: edad, estado previo del aparato respiratorio, otras enfermedades, etc.
  • Calidad de la atención en el sitio del suceso en relación con la mantención de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente.

El tratamiento de estos pacientes exige amplios conocimientos y experiencia, por lo cual deben ser referidos a centros especializados a la brevedad posible. Sin embargo, por las circunstancias en que se presentan, cualquier médico puede verse obligado a iniciar las primeras etapas de su atención. Sin entrar en los detalles que sólo la práctica puede enseñar, se esquematizará en línea gruesa la conducta a seguir en estos casos, teniendo presente que con frecuencia el diagnóstico y la terapia tienen lugar simultáneamente, ya que el tiempo es un factor extremadamente crítico.

Es útil separar los problemas y alteraciones en dos grupos:

  • Emergencias que amenazan la vida en forma inmediata, por lo que deben detectarse sistemáticamente e iniciar tratamiento a la brevedad posible.
  • Lesiones que, siendo potencialmente letales, dan tiempo para un estudio diagnóstico selectivo que permita formular la indicación terapéutica adecuada.

Tratamiento del trauma torácico

  • Cuidados de apoyo
  • Tratamiento de lesiones específicas

Las lesiones que amenazan la vida de inmediato se tratan junto a la cama en el momento del diagnóstico:

  • Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax a tensión : descompresión con aguja
  • Dificultad respiratoria o shock con disminución de los ruidos respiratorios y sospecha de hemotórax: toracostomía con sonda
  • Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax abierto: apósito parcialmente oclusivo seguido de toracostomía con sonda
  • Dificultad respiratoria con sospecha de tórax inestable: ventilación mecánica
  • Choque con sospecha de taponamiento cardíaco : pericardiocentesis
  • Sospecha de shock hipovolémico: reanimación con líquidos

Se puede considerar la toracotomía de reanimación inmediata para víctimas de trauma si el médico es competente en el procedimiento y el paciente tiene una de las siguientes indicaciones:

  • Lesión torácica penetrante con necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) de <15 minutos
  • Traumatismo penetrante no torácico con necesidad de RCP <5 minutos
  • Traumatismo cerrado con necesidad de RCP <10 minutos
  • Presión arterial sistólica persistente de <60 mm Hg debido a sospecha de taponamiento cardíaco, hemorragia o embolia gaseosa

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Dr. Víctor Gómez Ponce experto en Quiste hidatídico pulmonar

El Dr. Víctor Gómez Ponce es cirujano torácico especializado en los procesos patológicos que afectan a toda la cavidad torácica, en concreto a los bronquios, costillas, diafragma, esófago, mediastino, pleura, pulmones y tráquea.

Experiencia profesional y desarrollo académico lo convierten en uno de los más reconocidos cirujanos peruanos.

Se ha desempeñado como presidente del cuerpo médico del Hospinal Nacional Guillermo Almenara y jefe del servicio de Cirugía de Tórax de la misma institución. Además es miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Tórax y Cardiovascular, de la Academia Peruana de Cirugía, de la Asociación Peruana de Transplantes de Órganos y Tejidos, y de prestigiosas organizaciones internacionales.